¿ Está indicado el tratamiento con estatinas y fibratos como prevención primaria en pacientes ancianos mayores de 75 años?

Respuesta

De acuerdo con los documentos revisados, no habría indicación de realizar de manera sistemática tratamiento de la hiperlipemias, ni con estatinas ni con fibratos, en prevención primaria cardiovascular en personas con más de 75 años.

Tras la revisión sistemática, actualizada en 2016⁽¹⁾, los "US Preventive Services Task Force" (USPSTF) concluyeron que la evidencia actual es insuficiente para poder evaluar el balance de beneficios y daños de iniciar el empleo de estatinas en adultos de más de 75 años para prevención primaria de eventos cardiovasculares.

Las recomendaciones de No hacer de la Sociedad española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc) en su edición de 2014⁽²⁾ incluyó la recomendación de "No prescribir de forma sistemática tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia para la prevención primaria de eventos cardiovasculares en personas mayores de 75 años". Y aportó, como resumen, el siguiente razonamiento: "Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en la mayoría de los países industrializados. El incremento del colesterol total sérico aumenta el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular. La hipercolesterolemia y las enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular) aumentan con la edad, en especial a partir de los 65 años. Las estatinas, junto a una dieta sana y el ejercicio de forma regular, representan una de las estrategias más efectivas para reducir el riesgo cardiovascular individual y a nivel poblacional. Los ensayos clínicos han demostrado que el tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia es beneficioso a corto plazo para los pacientes que han padecido una 16 enfermedad coronaria (prevención secundaria), y a largo plazo, para las personas con hipercolesterolemia que están actualmente libres de enfermedad coronaria clínica (prevención primaria). Sin embargo, la evidencia sobre el tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia en prevención primaria en pacientes ancianos es muy limitada. No hay evidencia de que en personas mayores de 70 años la reducción de la hipercolesterolemia reduzca la mortalidad por otras causas, la mortalidad por cardiopatía coronaria o las hospitalizaciones por infarto de miocardio o angina inestable. La relación beneficio-riesgo todavía es menos favorable en pacientes mayores de 85 años, en los que además aumentan los problemas asociados al propio tratamiento con estatinas (deterioro cognitivo, caídas, neuropatía y daño muscular)".

El sumario de evidencia de Dynamed⁽³⁾ concluyó que la evidencia es inconsistente sobre el efecto en la mortalidad global y cardiovascular, por el empleo de estatinas en pacientes con edades comprendidas entre 70 y 82 años. Ofrece referencias a estudios en los que se observó, con el tratamiento con estatinas como prevención primaria,  una reducción de incidencia del infarto agudo de miocardio y de la enfermedad coronaria en adultos de más de 75 años; pero también que podría incrementar el riesgo de presentar cáncer en estos grupos de edad.

No hemos identificado experiencias concretas que describan el proceso de deprescripción de estatinas en ancianos; y al buscar con estos términos, tan solo hemos encontrado un estudio transversal realizado en pacientes mayores de 65 años que estaban tomando estatinas, ingresados en un hospital en Australia⁽⁴⁾. De los 180 participantes, con una edad media de 78 años, el 95% manifestaron que aceptarían la deprescripción de la estatina, y el 94%  expresó preocupación con respecto a los posibles efectos secundarios de tomar una estatina.

En dos revisiones narrativas sobre la indicación de estatinas en población anciana^(5,6), se señalan las siguientes situaciones en la que plantearse la deprescripción de estatinas en personas mayores:

• Cuando el médico y el paciente acuerden que no hay beneficio clínico con el tratamiento o los riesgos son mayores que los beneficios potenciales, debe suspenderse el tratamiento.
• La retirada o deprescripción de estatinas debe considerarse cuando:
  • Los beneficios potenciales ya no son clínicamente significativos.
  • En pacientes con deterioro físico grave, deterioro cognitivo, corta esperanza de vida o cuando el objetivo terapéutico cambia de preventivo a paliativo, por lo que reducir el riesgo de eventos CV o la mortalidad no sería relevante.
  • En pacientes con efectos adversos (miositis, rabdomiolisis o fallo hepático grave).
  • En pacientes con signos o síntomas compatibles con efectos adversos debidos a estatinas (mialgia, aumento de transaminasas moderado-grave, deterioro cognitivo o fatiga).
  • En pacientes que necesitan tratamiento con fármacos que interaccionan con estatinas incrementando el riesgo de toxicidad.