Doblegar al cáncer de mama

Al palparse el pecho, en una revisión ginecológica, a través de una mamografía de cribado... Cada año, 26.000 mujeres descubren que tienen cáncer de mama en España. Una de cada ocho ciudadanas en nuestro país lo hará a lo largo de su vida, porque el tumor sigue siendo el tipo de cáncer más frecuente en la mujer, representando el 29% del total.

La noticia marca un antes y un después en la vida de quien lo sufre, pese a que en las últimas décadas las mejoras en el diagnóstico, tratamientos, pronóstico y concienciación han sido más que notables. La situación actual tiene muy poco que ver con la de los primeros años 80 cuando, según explica Miguel Ángel Seguí, miembro de la junta directiva de la Sociedad Española de Oncología Médica(SEOM), las cifras de supervivencia tras un cáncer de mama rondaban el 70-75%. "Hoy son 15 o 20 puntos superiores".

La mejora se ha producido pese a que, en estos años, también ha aumentado la incidencia de este tipo de tumores. La dieta, el sedentarismo, el retraso de la maternidad y otros factores que tienen mucho que ver con el estilo de vida están detrás de este incremento, apunta Miguel Martín, especialista en cáncer de mamay jefe del servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid, quien subraya que "pese a que la curva de incidencia de casos es ascendente, en los últimos años hemos visto que la mortalidad baja cada año".

Las claves de este descenso, coincide Seguí, también especialista en cáncer de mama de la Corporación Sanitaria Parc Taulí de Sabadell (Barcelona), son principalmente dos: la puesta en marcha de programas de cribado y diagnóstico precoz, y los avances en el abordaje de la enfermedad.

"En estos años hemos avanzado mucho en prevención, conocemos mejor los mecanismos del cáncer y somos capaces de detectarlo antes pero, además, hemos dado pasos muy importantes en la mejora de los tratamientos, podemos afinar mucho más las terapias", apunta Javier Cortés, miembro del Consejo Ejecutivo de Asociación Española Contra el Cáncer y jefe de la sección de cáncer de mama delHospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid.

Las múltiples caras de una misma enfermedad

Hace unos 30 años se introdujo en las consultas una nueva quimioterapia, laantraciclinas, que consiguió mejorar los resultados de las primeras terapias en los 70. Con la llegada de los taxanos, a finales de los años 90, se pudo dar un salto cualitativo y empezó a verse una reducción considerable de las tasas de recaída. También la utilización de nuevos tratamientos hormonales, como los inhibidores de la aromatasa, mejoraron los resultados conseguidos hasta la fecha. Pero si hubo un hito en la lucha contra la enfermedad en estos años, aclaran los doctores Martín y Seguí, ése fue la constatación, al inicio del siglo XXI, de que "el cáncer de mama no es una única enfermedad, sino que tiene múltiples caras".

Saber que se trata de una enfermedad heterogénea que, por tanto, hace necesaria la utilización de tratamientos específicos para cada caso "ha sido un cambio fundamental" que "ha llevado a una relativa individualización del tratamiento y ha permitido una mejoría muy notable de la supervivencia", señala Martín.

"Antes, todas las mujeres recibían las mismas quimioterapias y terapias hormonales. Pero hoy, mediante las plataformas genómicas, entre otras herramientas, podemos conocer las características particulares de cada tumor y saber qué tratamientos son eficaces y cuáles no es necesario aplicar en cada caso".

Uno de los ejemplos más claros de este cambio de paradigma y de la importancia de análisis de los diferentes perfiles biológicos del cáncer de mama es el abordaje de los tumores con apellido HER2 positivo, hasta hace poco más de una década considerados muy agresivos y con peores expectativas.

El conocimiento, en primera instancia, de que algunos tumores presentan en la superficie de sus células malignas esta proteína que fomenta el desarrollo del cáncer y, el desarrollo, posteriormente, de anticuerpos monoclonales capaces de actuar frente a su actividad han hecho posible dar un vuelco al pronóstico de este tipo de tumores. En menor medida, en el caso de los tumores hormonosensibles se han producido avances en esta línea, como los conseguidos con los inhibidores de CDK46.

"Ha habido muchos avances de todo tipo. Algunos de estos logros han supuesto un 1% de mejora, lo que puede parecer muy poco, pero que en realidad suponen que 250 mujeres menos recaigan en la enfermedad y puedan disfrutar de una vida en mejores condiciones y con menos efectos colaterales a los tratamientos", señala Seguí.

En este tiempo, añade el oncólogo, también se ha conseguido avanzar en la aplicación de la radioterapia y "un aumento de las cirugías conservadoras y una menor intervención sobre la axila", lo que ha repercutido en una mejora de la calidad de vida de las pacientes. "En un 70 o 75% de los casos ya se están llevando a cabo operaciones que conservan en la mayor medida posible el pecho y, en el resto, cuando la mastectomía es inevitable, se están intentando mejorar las cifras de reconstrucción inmediata del pecho", indica el portavoz de SEOM.

Sin embargo, no todo han sido éxitos, matizan los oncólogos. "En los tumores que se diagnostican en fase metastásica [entre un 4% y un 6%] se han producido avances, aunque aún estamos lejos de lo que sería un verdadero triunfo", apunta Martín. Estas pacientes viven más, en mejores condiciones, pero no se vislumbra la curación.

"Es uno de los desafíos, como lo es seguir progresando en el conocimiento íntimo del proceso", señala Cortés. "En la medida en que seamos capaces de identificar mejor todos los mecanismos que intervienen, también podremos actuar frente al cáncer en sus orígenes, podremos incluso adelantarnos a su aparición", añade.

La gran esperanza

Los oncólogos consultados coinciden en señalar que, en el futuro, una de las áreas que más beneficios puede aportar al tratamiento del cáncer de mama es la inmunoterapia, que ya ha demostrado su utilidad en tumores como el melanoma o el de pulmón, entre otros.

"Es la gran esperanza blanca en el cáncer de mama", señala Seguí. De la misma opinión se muestra Cortés: "Precisamente es en el cáncer de mama de peor pronóstico hoy en día, el triple negativo, donde mejores resultados está dando la inmunoterapia", señala el oncólogo. Uno de los tratamientos en estudio, elpembrolizumab, está arrojando datos muy positivos que dejan entrever que este tipo de terapias podrían convertirse, a medio plazo, en un tratamiento estándar en algunos tumores.

Pero la traslación de los resultados de la investigación a la práctica clínica no es el único desafío que plantea el cáncer de mama. Garantizar la equidad y el acceso igualitario de todos los pacientes a la atención disponible es uno de los retos más acuciantes en nuestro país, señalan los oncólogos.

"Aunque las cifras de curación son similares en todas las comunidades, las tasas de cirugías conservadoras o reconstrucción tras una mastectomía pueden variar mucho entre regiones, ciudades o incluso entre hospitales", señala Seguí.

En ese sentido, la Federación Española de Cáncer de Mama (FECMA) se ha pronunciado con motivo de la celebración del Día Internacional reivindicando "la necesidad de que exista una cartera de servicios única y común para que todos los pacientes tengan las mismas prestaciones y servicios, con independencia de la administración gestora y de su lugar de residencia".

También la potenciación de equipos que permitan la cooperación de distintos especialistas para afinar tanto los diagnósticos como la aplicación de los tratamientos es otra de las reivindicaciones de los oncólogos. "El avance en esta área pasa por ser esencialmente multidisciplinares", señala Javier Cortés, que apuesta incluso por la colaboración transnacional para alcanzar los mayores beneficios.

Pero ese enfoque exige una planificación a medio plazo y "el sistema nacional de salud no está preparado. Hay que pensar en la salud de los españoles y llegar a un consenso político", denuncia Martín.

En la misma línea, el especialista recuerda que se espera que en los próximos meses lleguen al mercado nuevas opciones terapéuticas, algunas con un precio muy elevado, lo que hace necesario que se abra un debate sobre qué debe incluirse en la cartera de servicios y cómo deben afrontarse esos costes. "Estamos hablando de fármacos que cuestan un mínimo de 2.000 o 3.000 euros al mes por paciente, lo que si se multiplica por el número de enfermas, que va en aumento, da idea del enorme volumen del que estamos hablando», apunta Seguí.

"Hay que debatir, intentar llegar a un consenso mediante una discusión abierta entre todos los actores implicados para decidir qué podemos y qué no podemos pagar", apunta Martín, quien subraya que "cuando un tratamiento es curativo, hay que aplicarlo porque no hay nada más rentable que curar el cáncer. El debate ha de abrirse sobre los usos de esta medicación para aumentar ligeramente la supervivencia o paliar los síntomas".

Además, añade el especialista, deben tomarse medidas para reducir "unos precios que a muchos médicos nos parecen excesivos porque, de lo contrario, va a ser imposible que pueda cubrirse todo. En algunos países, como Reino Unido, ya se están viendo restricciones importantes". "No es una cuestión médica, es un debate social que antes o después tendrá que llegar a la opinión pública", concluye Seguí.